La TTA : Tibial Tuberosity Advancement
Sébastien ETCHEPAREBORDE
DMV, MSc, Dip ECVS, spécialiste en chirurgie.
29 Avenue Joffre – 77100 Meaux
Abord
L’abord réalisé est un abord médial de la moitié proximale du tibia et de façon minime de l’articulation. L’exploration de l’articulation, par arthrotomie ou arthroscopie, principalement pour vérifier l’intégrité des ménisques, n’est pas abordée ici et fera l’œuvre d’une autre présentation.
Vidéo 1 : La théorie de la TTA
Vidéo 2 : Préparation de la TTA
Pour l’abord, il faut considérer que l’on va devoir faire une ostéotomie de toute la crête tibiale, tout en protégeant le tendon patellaire et que cette dernière sera maintenue en place par une plaque vissée sur le tibia. On incise donc la peau médialement, 1 à 2 cm au-dessus de la tubérosité tibiale et jusqu’à mi-tibia (photo 1).
Photo 1 : Incision cutanée. La pince d’Adson est posée sur la tubérosité tibiale. Si une arthrotomie est réalisée, l’incision sera poursuivie crânialement.
Sur le tibia, les tissus mous sous cutanés peuvent être ensuite directement incisés à la lame froide jusqu’à l’os, un centimètre en arrière de la tubérosité tibiale (photo 2) ; il y a très peu de tissus recouvrant l’os à ce niveau. Au niveau de l’articulation, on fera une petite incision quelques millimètres en arrière du tendon patellaire juste au-dessus de la limite proximale du tibia. Cette manipulation permet de visualiser une petite partie de l’articulation que l’on identifie par un aspect lisse et blanc nacré. C’est par cette incision que l’on insérera un instrument en vue de protéger le tendon patellaire lors de l’ostéotomie (photo 3).
Photo 2 : Abord médial du tibia. On incise les tissus mous à la lame froide directement jusqu’à l’os. On prendra garde distalement à ne pas couper la veine saphène.
Photo 3 : Protection du tendon patellaire. Proximalement, l’articulation est ouverte en arrière du tendon patellaire. On peut ainsi placer un instrument pour protéger le tendon lors de l’incision.
L’ostéotomie
Avant l’ostéotomie, il est recommandé de préparer les trous pour attacher la plaque ultérieurement. En effet, la crête n’étant pas encore mobile, le forage pour les vis est plus aisé. Nous aborderons ici l’utilisation d’une plaque vissée. Les plaques développées à l’origine sont maintenues à la crête par une fourche nécessitant un ancillaire particulier et une courbe d’apprentissage plus longue. Après avoir choisi la taille de plaque adéquate (Cf. formation « mesures préopératoires »), on positionne la plaque le long du bord cranial de la crête tibiale, entre la tubérosité tibiale et la partie la plus distale de la crête (photo 4).
Photo 4 : Positionnement de la plaque. La plaque a été choisie avant la chirurgie à l’aide de la radiographie. Elle est placée entre la tubérosité tibiale et le point le plus distal de la crête. En fonction de leur taille, ces plaques ont deux ou trois trous dans la crête tibiale.
On fore alors les 2 ou 3 trous nécessaires à la fixation à l’aide d’une mèche de 1.5 mm en vue d’utiliser des vis de 2mm (photo 5). On se sert alors du bord caudal de la plaque comme une règle pour tracer le trait de coupe de l’ostéotomie (photo 6). On peut ensuite retirer la plaque pour finir le tracé distalement et rejoindre la corticale crâniale de l’os. On veillera à laisser 3 à 5 mm d’os distalement au dernier trou. Un écarteur de Senn ou un mosquito est utilisé pour rétracter le tendon patellaire et l’ostéotomie est réalisée à l’aide d’une scie oscillante (photo 7).
Photo 5 : Fixation temporaire de la plaque. Le forage des trous est plus facile à réaliser tant que la crête est encore solidaire à la diaphyse.
Photo 6 : Préparation de l’ostéotomie. Le bord caudal de la plaque sert de guide pour la scie.
Photo 7 : Ostéotomie. Distalement, l’ostéotomie doit être incurvée pour rejoindre la corticale crâniale. On prendra soin de laisser quelques millimètres sous le dernier trou pour éviter des fractures de la crête.
Placement des implants
Une fois l’ostéotomie terminée, la crête peut être mobilisée complètement. On mesure ainsi la profondeur de l’os au niveau de la tubérosité tibiale afin de pouvoir choisir la longueur de la cage (la largeur de la cage, correspondant à l’avancement nécessaire, est, elle, mesurée avant la chirurgie) (photo 8 et 9).
Photo 8 : Mesure de la longueur de la cage au niveau de la tubérosité tibiale.
Photo 9 : Choix de la cage en fonction de sa longueur. La largeur de la cage est, elle, choisie sur les radiographies préopératoires. Chaque largeur de cage se décline en 3 longueurs différentes. J’utilise en général toujours la plus courte.
On visse ensuite la plaque à la crête dans les trous préalablement forés et on positionne la cage dans le trait d’ostéotomie au niveau de la tubérosité tibiale (photo 10).
Photo 10 : Une fois la cage placée, on peut venir fixer la plaque. Dans certains cas comme celui, lorsque l’animal est petit je place la vis proximale de la plaque dans l’œilleton de la cage.
Placée trop haut, l’avancement sera sous-estimé par rapport à la valeur souhaitée. Placée trop basse, cela va engendrer un effet de levier avec le tendon patellaire et placer l’animal à un risque pour une fracture de la tubérosité tibiale. La plaque est ensuite ramenée avec la crête sur le tibia. On essaie de créer un contact entre la diaphyse tibiale et la partie la plus distale de la crête tout en déplaçant légèrement la crête tibiale proximalement (ceci est la théorie telle que décrite initialement mais ce déplacement proximale n’est pas indispensable). La plaque est alors vissée à la diaphyse tibiale par deux vis de 2.7 ou 3.5. On peut alors fixer la cage à l’aide de ses deux œilletons (photo 11). Les cages en titane sont faites pour être placées avec des vis en titane de 2.4 mm. J’utilise des vis de 2mm en acier inoxydable en pratique sans jamais avoir rencontré de complications liées à cette association.
Photo 11 : Fixation de la plaque sur le tibia. Idéalement, on tentera d’apposer la partie distale de la crête à la diaphyse. Ceci est parfois difficile et n’est pas rédhibitoire.
Fermeture
La fermeture est classique. On referme l’articulation à l’aide d’un point simple et un surjet est utilisé pour recouvrir la plaque des tissus sous cutanés. Un bandage de Robert Jones avec des packs de froid est appliqué sur le membre opéré pendant 24 heures avant d’être retiré pour la sortie de l’animal.
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