Un cas clinique de dysplasie coxo-fémorale traité par plastie du rebord acétabulaire dorsal.

Written by Frédéric Sanspoux. Posted in Cas cliniques

Rafael LOURENCO

CCVL – Centro de Cirurgia Veterinária de Loures
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Une femelle Berger belge de six mois et demi atteinte de douleurs sévères et d’invalidité causée par une dysplasie de hanche a été traitée chirurgicalement à l’aide d’une procédure d’augmentation acétabulaire connue sous le nom de DARthroplasty en médecine vétérinaire depuis la publication de Barclay Slocum et Theresa Devine Slocum en 1998. Les résultats de la chirurgie ont été évalués après un an.

Introduction

En médecine humaine, l’augmentation de l’appui de la tête fémorale par une greffe osseuse extra capsulaire a été utilisée depuis très longtemps dans le traitement de la dysplasie de la hanche. La technique a d’abord été décrite par König en 1891 et elle était la principale méthode de reconstruction acétabulaire au cours de la première moitié du 20e siècle (1). Plusieurs techniques utilisant ce principe ont été pratiquées. La différence principale étant la méthode utilisée pour stabiliser la greffe. Ce groupe de techniques sont généralement connues sous le terme acétabuloplastie en butée, dans le sens où la greffe osseuse fonctionne comme une extension du cotyle.

Au cours des dernières décennies, le diagnostic précoce de la maladie chez les humains permettait la correction par des harnais et par des ostéotomies de rotation conférant une meilleure couverture du cartilage hyalin de la tête fémorale. Le diagnostic précoce a permit de réduire le nombre d’interventions chirurgicales. Néanmoins, la chirurgie est encore principalement utilisée dans les cas de présentation tardive (fin de l’enfance, les adolescents et les jeunes adultes) (1, 2, 3, 4, 5). Elle reste l’une des rares alternatives en cas de présentation tardive complexe (1), ou comme une technique de sauvetage lorsque les ostéotomies de rotation ne parviennent pas à corriger la couverture déficiente (6). Elle est probablement l’une des meilleures options pour les apparitions graves et tardives de la maladie de Legg-Calvé- Perthes (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). Au cours des dernières années, elle a été réalisée en utilisant la voie mini invasive (14).

En 1998, Barclay Slocum et Theresa Devine Slocum ont publié la description et les résultats d’une technique chirurgicale de butée cotyloïdienne pour les chiens. Elle a été nommée DARthroplasty (15). Le nom signifie « dorsal acetabular rim plasty » qui peut être traduit en français par «plastie du rebord acétabulaire dorsal ». Plus de 300 hanches ont été opérés dans leur expérience de six années avec la technique avant la publication (15). La technique est indiquée, selon ces auteurs, pour les hanches dysplasiques trop avancées (dans le processus de la maladie) pour triple ostéotomie pelvienne mais qui ne sont pas encore candidats pour les procédures de sauvetage en phase terminale (15).

Depuis cette étude, très peu d’autres écrits concernent la plastie du rebord acétabulaire dorsal ont été publiés. Les différentes données n’ont jamais été recueillies et compilées afin de clarifier sa place définitive en chirurgie vétérinaire.

Etude de cas

Une chienne Berger Belge de 6,5 mois et 15 kg a été référée au centre chirurgical pour cause d’invalidité grave au niveau des deux membres postérieurs. Le propriétaire décrit des difficultés pour se coucher et se lever, des gémissements fréquents lors de changement de position, des difficultés à monter les escaliers et une boiterie.

L’observation a révélé la déformation de la région de la croupe en saillie latéralement aux grands trochanters. L’examen orthopédique a révélé une douleur intense lors de l’extension passive mais aussi en abduction avec rotation externe simultanée des deux articulations coxo-fémorales. Il y avait un test de compression trochantérienne positif bilatéralement, confirmant que les têtes fémorales étaient en position subluxation.

La figure 1 montre la subluxation bilatérale compatible avec le diagnostic de dysplasie de la hanche. Une DARthroplasty bilatérale a été exécutée pour traiter les symptômes du chien.

Figure 1 : Radiographie du bassin de face.

 Technique chirurgicale

Le chien a été prémédiqué avec du tramadol et de l’acépromazine. L’anesthésie générale a été induite au propofol et au diazépam, maintenue ensuite avec de l’isoflurane. Une anesthésie péridurale a été administrée en utilisant un mélange de lidocaïne, bupivacaïne et morphine.

Une approche caudale à l’articulation de la hanche a été réalisée. Les muscles ont été élevés à partir de la capsule articulaire de la hanche et de l’actétabulum dorsal comme décrit par Slocum et Slocum (15). Une broche de Steinman de 2,5 millimètres de diamètre a été enfoncée dans l’ilium, dorsalement à l’extrémité crâniale du rebord acétabulaire et ensuite pliée pour rétracter les muscles fessiers et créer un espace pour la mise en œuvre de la technique. Une rainure a été crée en retirant le cortex latéral du bassin avec une gouge de Lexer droite de 4 mm depuis l’extrémité caudale vers l’extrémité crâniale du cotyle, juste au-dessus de l’insertion capsulaire dorsale. Une seconde incision a été réalisée comme décrit par Slocum (15) pour exposer toute l’aile de l’os iliaque et recueillir avec une gouge de Lexer courbe de 10 mm, autant de bandes d’os cortico-spongieux que possible sans interférer avec la fonction de structure osseuse de l’ilium (fig.2). La longueur des bandes a été estimée à partir de radiographies et en mesurant directement au-dessus de la tête fémorale. La première bande a été insérée au-dessus de la capsule, parallèlement à la rainure corticale créée, sous le tendon du muscle fessier profond en partie crâniale et sous le tendon de obturateur interne en partie caudale. Le tout constituant la partie la plus latérale de la première couche de l’augmentation. Des bandes supplémentaires ont été insérées parallèlement et axialement à la première, jusqu’à ce que la dernière bande recouvre la rainure sur le cotyle dorsale, ce qui donne une première couche continue. Une seconde couche de bandes a été insérée parallèlement à la première et comprimée manuellement sur la première couche rendant la greffe aussi épaisse que possible. Aucunes sutures n’ont été utilisées pour stabiliser la greffe. La greffe a été maintenue en position par les tendons des muscles qui avaient été rétractés et en limitant l’espace de dissection estimé nécessaire pour l’implantation.

Figure 2 : Greffons libres à partir de l’aile de l’ilium.

Des radiographies postopératoires ont été réalisées immédiatement après la procédure (fig. 3) et cinq mois plus tard (fig. 4) en position de dysplasie FCI. A cette époque, le chien était âgé de 11 mois et pesait 24 kg. Un scanner a été effectué 1 an après l’opération (fig. 5, 6 et 7) avec une extension modérée de la hanche.

Cinq mois postopératoire le chien était entièrement fonctionnel dans toutes ses activités, y compris courir et sauter. L’amplitude de mouvement de la hanche était normale en flexion et en extension. L’abduction était limitée par la greffe, mais ne provoquait aucun trouble détectable de la locomotion. La masse musculaire a été considérée comme normale. Aucune douleur n’a été détectée à l’extension des hanches. Les résultats de ces observations restent inchangés 1 an après la chirurgie.

Figure 3 : Radiographie postopératoire.

Figure 4 : Radiographie à 5 mois postopératoire.

Figure 5 : Examen tomodensitométrique réalisé un an après l’intervention.

Figure 6 : Coupe plus avancée.

Figure 7 : Reconstruction tridimensionnelle du bassin un an après l’intervention.

Discussion

Les connaissances actuelles en médecine vétérinaire ne peuvent pas définir avec précision les indications, l’efficacité et le pronostic postopératoire de la DARthroplasty ou d’autres acétabuloplasties. Se référant à l’univers des publications médicales vétérinaires seulement la description de Slocum de la technique et les résultats sont disponibles à ce jour. Dans leur série de cas, aucun des patients qui ont subi DARthroplasty n’ont pas montré de signes douloureux qui laisseraient à penser à la nécessité d’une prothèse totale de hanche (15).

Les techniques de conservation par acétabuloplastie mériteraient d’être examinées plus minutieusement comme une option chirurgicale pour le traitement de la dysplasie de la hanche. La collection d’une plus grande série de cas avec des données objectives serait un objectif rationnel à condition d’utiliser une technique opératoire reproductible.

Références

1) Staheli LT, Chew DE. Slotted acetabular augmentation in childhood and adolescence. J Pediatric Orthop. 1992 Sep-Oct;12(5):569-80.

2) Fawzy E, Mandellos G, De Steiger R, et al. Is there a place for shelf acetabuloplasty in the management of adult acetabular dysplasia? A survivorship study. J Bone Joint Surg [Br] 2005; 87-B:1197-202.

3) Summers BN, Turner A, Wynn-Jones CH. The shelf operation in the management of late presentation of congenital hip dysplasia. J Bone Joint Surg [Br] 1988;70-B: 63-8.

4) Courtois B, Lesaout J, Lefevre C, et al. The shelf operation for painful acetabular dysplasia in adults: a propos of continuous series of 230 cases. Int Orthop 1987;11: 5-11 (in French).

5) Hirose S, Otsuka H, Morishima T, et al. Long-term outcomes of shelf acetabuloplasty for developmental dysplasia of the hip in adults: a minimum 20-year follow-up study. J Orthop Sci (2011) 16:698–703

6) Su Y, Wang M, Chang W. Slotted Acetabular Augmentation in the Treatment of Painful Residual Dysplastic Hips in Adolescents and Young Adults. J Formos Med Assoc | 2008 • Vol 107 • No 9: 720-727

7) Kruse RW, Guille JT, Bowen Jr. Shelf arthroplasty in patients who have had Legg-Calvé Perthes  disease: a study of long-term results. J Bone Joint Surg [Am] 1991;73-A:1338-47.

8) Wright D, Perry D, Daniel C, et al. Shelf acetabuloplasty for Perthes disease in patients older than eight years of age: an observational cohort study. Journal of Pediatric Orthopaedics B 2013; vol22 issue 2: 96-100

9) Domzalski M, Glutting J, Bowen R, et al. Lateral Acetabular Growth Stimulation Following a Labral Support Procedure in Legg-Calvé-Perthes Disease. J Bone Joint Surg Am, 2006 Jul 01;88(7):1458-1466

10) Daly K, Bruce C,  Catterall A. Lateral shelf acetabuloplasty in Perthes’ disease – A review at the end of growth. J Bone Joint Surg [Br] 1999;81-B:380-4.

11) Osman M, Martin D, Sherlock D. Outcome of late-onset Perthes’ disease using four different treatment modalities. J Child Orthop (2009) 3:235–242

12) Oh C, Rodriguez A, Guille JT, et al. Labral Support Shelf Arthroplasty for the Early Stages of Severe Legg-Calvé Perthes Disease. Am J Orthop. 2010;39(1):26-29.

13) Van Der Geest I, Kooijman M, Spruit M, et al. Shelf Acetabuloplasty for Perthe’s Disease: 12-Year Follow up. Acta Orthopædica Belgica, Vol. 67 – 2 – 2001

14) Chiron P, Laffosse JM, Bonnevialle N. Shelf arthroplasty by minimal invasive surgery: technique and results of 76 cases. Hip International / Vol. 17 no. 2 (suppl 5), 2007 / pp. S72-S82

15) Slocum B, Slocum T. D. DARthroplasty. In: Bojrab, M. J., ed. Current Techniques in Small Animal Surgery, 4th Ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1998: 1168 – 1170

Mots-clefs : acétabuloplastie en butée, DARthroplasty, dysplasie de la hanche, Hip Dysplasia, Plastie du rebord acétabulaire dorsal, Shelf Acetabuloplasty